Centra krwiodawstwa


aaa

Przyjaciele Krewniaków


Partnerzy/Patroni


Polecamy


Szukaj

Podaj frazę do wyszukania.


Newsletter

Chcesz otrzymywać informacje o HK i KREWNIAKACH. Zapisz się.


aac

Informacje

Wtorek 11 grudnia 2007r.

Plazmafereza lecznicza

Od czasów starożytnych człowiek wierzył w terapeutyczne właściwości krwiolecznictwa. Pierwszą i długo stosowaną metodą było upuszczanie krwi.

Odkrycie krwiobiegu w XVII w. zapoczątkowało badania nad możliwością przetaczania krwi. Z kolei wynalezienie antykoagulantów na początku XX w. przezwyciężyło problem wykrzepiania krwi poza obiegiem i zapoczątkowało rozwój terapii z wykorzystaniem transfuzjii, rozwój technik podziału krwi na poszczególne składniki komórkowe oraz możliwość pozaustrojowego oczyszczania krwi pacjenta z toksyn.

Plazmafereza jest jedną z technik pozaustrojowego, mechanicznego oczyszczenia krwi pacjenta ze związków znajdujących się w osoczu. To metoda nieswoistej wymiany osocza łącząca w sobie elementy transfuzji autologicznej oraz hemodylucji (zwiększenie objętości osoczowej krwi i zmniejszenie masy czerwonokrwinkowej). Można ją wykonać w sposób automatyczny za pomocą separatora komórkowego, jak również manualnie, korzystając z wirówki o odpowiednich parametrach wirowania i temperatury.

Dynamiczny rozwój technik plazmaferezy datuje się na lata osiemdziesiąte XX w. Początkowo wykonywano ją metodą manualną, która wymaga zastosowania chłodzonej wirówki i kilku pojemników połączonych ze sobą drenami. Jest prosta i mało kosztowna, jednak wymaga dużo czasu. Zastosowanie separatorów komórkowych umożliwia szybkie i skuteczne przeprowadzenie zabiegu. Jego działanie polega na pobraniu krwi pełnej od pacjenta i automatycznym wymieszaniu jej z odpowiednim antykoagulantem, a następnie oddzieleniu w procesie wirowania i/lub filtracji elementów komórkowych od osocza i reinfuzji elementów morfotycznych krwi. Poszczególne fazy zabiegu, tj. pobieranie, separacja, oddawanie, mogą następować po sobie cyklicznie (separatory o przepływie przerywanym, procedury jednoigłowe) lub zachodzić równocześnie (separatory o przepływie ciągłym, procedury dwuigłowe). Procedury jednoigłowe (pulsacyjne) są alternatywne do zabiegów o przepływie ciągłym i wykorzystywane w sytuacjach ograniczonego dostępu do dużych naczyń. Stwarzają jednak ryzyko wystąpienia reakcji hipowolemicznej u chorych oraz przedłużają czas trwania procedury.

Plazmafereza znalazła zastosowanie w leczeniu chorób o podłożu immunologicznym, metabolicznym, w chorobach układu krwiotwórczego, w toksykologii i leczeniu zakażeń. Stosowanie technik pozaustrojowego wspomagania organizmu umożliwia doraźną pomoc (zatrucia), jak i długoletnie podtrzymywanie funkcji życiowych pacjenta (choroby autoimmunologiczne, szpiczak mnogi).

Na bezpieczeństwo zabiegu plazmaferezy wpływa jakość aparatury i techniki zabiegu, rodzaj preparatów użytych do wypełnienia łożyska naczyniowego oraz kompetencja, wiedza i doświadczenie osoby wykonującej zabieg. Plazmafereza jest zabiegiem dobrze tolerowanym przez pacjentów, jednak u ok. 10-20% chorych mogą wystąpić objawy niepożądane. Powikłania występujące podczas zabiegu wiążą się z urządzeniem: hemoliza, niedokładne podanie antykoagulanta i płynów zastępczych, oraz procedurą: hipotonia, reakcja alergiczna prowadząca do anafilaksji, hipokalcemia i hipomagnezemia wywołana cytrynianem, zaburzenia gospodarki płynami, wahania hemodynamiczne, problemy z połączeniem z łożyskiem naczyniowym, zaburzenia hemostazy, zaburzenia oddechowe, zaburzenia rytmu serca, spadek odporności, zakażenia.

Zastosowanie separatora jako jednej z metod postępowania leczniczego w niektórych jednostkach chorobowych lub wykonanie plazmaferezy metodą manualną odbywa się tylko na polecenie lekarza. Rodzaj i ilość płynów stosowanych w celu wyrównania objętości krwi krążącej oraz ilość wymienionego osocza ustala lekarz na podstawie stanu klinicznego pacjenta.

Umiejętności pielęgniarki wykonującej zabieg plazmaferezy dotyczą prawidłowego przeprowadzenia zabiegu, obserwacji parametrów życiowych pacjenta pod kątem wystąpienia powikłań, prawidłowego posługiwania się sprzętem specjalistycznym (separator, wagomieszarka, wirówka).

Pielęgniarka podczas zabiegu ściśle współpracuje z lekarzem, zgłaszając mu swoje obserwacje dotyczące objawów niepożądanych. Ponadto prowadzi dokładną dokumentację (indywidualną i zbiorową) dotyczącą danych pacjenta i przebiegu procedury oraz książkę rejestru płynów i zestawów używanych podczas zabiegu. Dokumentacja zabiegu musi uwzględniać rodzaj i objętość płynów zastępczych, jak również objętość pobranego osocza.

Przed zabiegiem bardzo ważne jest nawiązanie kontaktu z pacjentem. Powinien on otrzymać pełną informację na temat przygotowania do zabiegu oraz opiekę pielęgniarską podczas plazmaferezy i po jej zakończeniu.

Przygotowanie do zabiegu dotyczy sprzętu i pacjenta. Separator bądź wagomieszarka powinny być tak umieszczone, aby można było jednocześnie kontrolować chorego i sprzęt medyczny. Do zabiegów należy używać oryginalnych, jednorazowych, jałowych zestawów zalecanych przez producenta aparatury. Przed zabiegiem należy każdorazowo wykonać pomiar ciśnienia tętniczego i tętna chorego. W procedurach, w których usunięte osocze pacjenta uzupełnia się świeżo mrożonym osoczem, pielęgniarka każdorazowo jest zobowiązana do kontroli zgodności składnika krwi przeznaczonego do przetoczenia, polegającej na: porównaniu grupy krwi na etykiecie składnika z grupą krwi pacjenta w układzie ABO, sprawdzeniu daty ważności składnika oraz poddaniu ocenie wizualnej rozmrożonego osocza i szczelności pojemników.

W ocenie wizualnej rozmrożone osocze nie powinno mieć przebarwień, skrzepów ani nierozpuszczonych strętów. Wyklucza się przetaczanie osocza z przeciekających lub uszkodzonych pojemników. Przed przetoczeniem i po jego zakończeniu należy zmierzyć i zarejestrować ciepłotę ciała oraz ciśnienie tętnicze chorego. Postępowanie to jest zgodne z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 19 września 2005 r. dotyczącego organizacji leczenia krwią w zakładach opieki zdrowotnej.

Podczas przygotowywania separatora po sprawdzeniu maszyny i przed podłączeniem chorego należy wypełnić linię wejściową i zwrotną (separatory o przepływie ciągłym) bądź linię wejściową (aparaty o przepływie przerywanym) 0,9% NaCl oraz sprawdzić, czy nie ma w liniach powietrza (trzeba je usunąć przed rozpoczęciem procedury). Dane pacjenta wprowadza się do systemu przed zabiegiem. System używając tych danych, oblicza i wyświetla zaproponowane opcje. Należy pamiętać, że zmiana wartości jednego parametru wpływa na zmianę innych wartości

Przed przystąpieniem do plazmaferezy wykonywanej metodą manualną zaleca się, aby pacjent złożył swój podpis na etykiecie pojemnika, do którego pobierana będzie krew, i przed zwrotnym przetoczeniem krwinek czerwonych zidentyfikował ten pojemnik. Pielęgniarka wykonująca zwrotne przetoczenie jest zobowiązana do dokładnego ustalenia tożsamości pacjenta przed przetoczeniem. Przed pobraniem krwi należy wykalibrować wagomieszarkę i wizualnie ocenić worki do pobierania (szczelność drenów, wygląd zewnętrzny, ilość i wygląd płynu konserwującego).

Zaleca się, aby chory przed zabiegiem wypróżnił się, powinien być po lekkim posiłku - zmniejsza to drażniące działanie antykoagulanta. Palenie tytoniu jest odradzane ze względu na obkurczające działanie nikotyny na naczynia krwionośne. Należy uprzedzić chorego o możliwości wystąpienia objawów niepożądanych i poprosić o zgłaszanie pielęgniarce każdego niepokojącego odczucia.

Ze względu na długotrwałe unieruchomienie należy odpowiednio ułożyć ramiona chorego na miękkich podkładkach. Podczas procedury można ostrożnie zmieniać ułożenia ramion, kontrolując, czy zmiana ta nie pogarsza położenia igły w naczyniu.

Przygotowanie miejsca wkłucia bądź połączenia do cewnika naczyniowego należy wykonać zgodnie z zasadami aseptyki. Niezależnie od metody odkażania, do wkłucia igły do żyły należy przystąpić po wyschnięciu przemytej okolicy skóry, nie wcześniej niż po 30 s. Aseptyczne połączenie łożyska naczyniowego zmniejsza niebezpieczeństwo zakażenia i/lub zapalenia żyły.

Pielęgniarka wykonująca zabieg powinna kontrolować pracę separatora (wagomieszarki) i nie zostawiać chorego bez opieki podczas trwania całego zabiegu.

Rola pielęgniarki podczas plazmaferezy polega na obserwacji:
  • Parametrów życiowych pacjenta (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, w ciężkich stanach monitorowanie pracy serca na kardiomonitorze).
  • Miejsc wkłucia - możliwość wystąpienia mechanicznego uszkodzenia naczyń i wynaczynienia krwi pod skórę.
  • Ewentualnych objawów niepożądanych związanych z zabiegiem i na podjęciu odpowiednich czynności w razie ich wystąpienia. Najczęstsze są objawy indukowane antykoagulantem - hipokalcemia i hipoma-gnezemia (parestezje wokół ust, mrowienie kończyn, uczucie niepokoju i duszności). Wystąpieniu reakcji hipokalcemicznej może sprzyjać hiperwentylacja pacjenta.
  • Prawidłowego przebiegu procedury (stała kontrola aparatu, przepływów płynów zwrotnych i antykoagulanta, ciągłego przepływu krwi podczas pobierania metodą konwencjonalną, temperatury przetaczanych płynów).
Zabieg plazmaferezy wiąże się z dużymi obciążeniami układu krążenia, co z pierwotnie niskimi wartościami ciśnienia tętniczego, niewydolnością krążenia lub niedokrwistością może powodować groźne spadki ciśnienia tętniczego z pogorszeniem perfuzji krwi przez naczynia obwodowe, spadkiem ukrwienia i odżywienia tkanek, zwłaszcza we wczesnej fazie zabiegu. Stąd bardzo istotne są pomiary ciśnienia tętniczego przez pielęgniarkę.

W trakcie zabiegu jak i bezpośrednio po nim mogą wystąpić u pacjenta zaburzenia oddychania, stąd istotna jest obserwacja chorego pod tym kątem. W różnicowaniu tych zaburzeń należy uwzględnić reakcje alergiczne z pokrzywką i skurczem oskrzeli (dotyczą przetoczeń osocza), masywny zator płucny będący skutkiem podania niedostatecznej ilości antykoagulanta, obrzęk płuc na tle przeciążenia płynami lub niewydolności krążenia oraz ostry obrzęk na tle uszkodzenia naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych (reakcja immunologiczna). W razie wystąpienia zaburzeń oddychania należy niezwłocznie przerwać zabieg, podać tlen, powiadomić lekarza. Stała obecność pielęgniarki i zachowanie spokoju zapewnia choremu bezpieczeństwo i minimalizuje lęk.

Niedostateczna kontrola przez pielęgniarkę ilości usuwanego osocza i płynów zastępczych może doprowadzić do wahań hemodynamicznych, które objawiają się przez wzrost i spadek ciśnienia tętniczego, bóle głowy, pogorszenia wydolności krążenia, wystąpienie zaburzeń rytmu serca.

Ze względu na dużą powierzchnię przewodów zestawu separatora wystawionych na działanie temperatury otoczenia ochłodzenie płynów może być przyczyną dreszczy u pacjenta, jeśli procedura jest prowadzona przy niskiej temperaturze otoczenia.

Przetaczanie zwrotne zimnych, zawierających cytrynian płynów przez cewnik wprowadzony do dużego naczynia może wywołać zaburzenia rytmu serca związane z bezpośrednim kontaktem z węzłem zatokowym. Z tego względu należy przetaczać płyny tylko o pokojowej temperaturze. W ustalaniu prawidłowej szybkości zwracania krwi pomocna jest współpraca z pacjentem, który informuje o odczuwanych parestezjach lub drżeniach.

U ciężarnych podczas plazmaferezy pielęgniarka oprócz monitorowania parametrów życiowych powinna szczególną uwagę zwrócić na możliwość wystąpienia zespołu żyły głównej dolnej. W profilaktyce tego zespołu należy tak ułożyć ciężarną do zabiegu, aby przeciwdziałać napięciu odcinka krzyżowo-lędźwiowego i nie dopuścić do ucisku żyły głównej dolnej. Zespół Zyty głównej dolnej w drugiej połowie ciąży dotyczy także aorty. Utrudnienie powrotu żylnego i gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego może spowodować przedwczesne odklejanie się łożyska.

W celu zwiększenia liczby płytek u płodów z alloimmunologiczną trombocytopenią stosuje się różne schematy leczenia, jedną z nich jest pobieranie KKP (koncentratu krwinek płytkowych) od matki w trakcie plazmaferezy manualnej, a następnie przetoczenie płodowi.

Po osiągnięciu wartości docelowych należy usunąć kolejno wkłucia, zaopatrując miejsca wkłucia jałowym opatrunkiem uciskowym. Jeżeli do zabiegu wykorzystano cewnik podobojczykowy (w połączeniu żylno-żylnym ), należy po odłączeniu zestawu przepłukać oba kanały 0,9% NaCl i zaopatrzyć jałowymi koreczkami. W przypadku głębokich wkłuć tętniczo-żylnych należy kanał tętniczy (zgodnie z zaleceniami lekarza) wypełnić heparyną w ilości zależnej od długości kanału lub przepłukać roztworem soli fizjologicznej z heparyną. Wszystkie czynności należy wykonywać zgodnie z zasadami aseptyki.

W celu kontroli i oceny stanu chorego po plazmaferezie pielęgniarka powinna wykonać pomiar ciśnienia tętniczego, tętna oraz temperatury (po przetaczaniu osocza). Po wykonaniu procedury należy przekazać pacjenta na oddział macierzysty.

W Zakładzie Transfuzjologii IHiT zabiegi plazmaferezy wykonuje się metodą manualną oraz za pomocą separatora komórkowego typu COBE-Spectra o przepływie ciągłym, z dostępem naczyniowym żylno-żylnym, używając antykoagulanta ACD formuła A.
Przed przystąpieniem do zabiegu terapeutycznej wymiany osocza każdy chory ma wykonane następujące badania krwi: morfologia z oceną liczby płytek, proteinogram, stężenie wapnia w surowicy oraz grupę krwi w układzie ABO i Rh.

lic. piel. Beata Wiśniewska
Zakład Transfuzjologii Klinicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie

Magazyn Pielęgniarki i Położnej, 01.11.1007



Monitoring prasy zapewnia PRESS SERVICE


Komentuj Wszystkie komentarze
(0)

RCKiK


Krewniacy polecają



Zamknij

Skomentuj artykuł


Podaj kod z obrazka (5 znaków)
Zamknij

Napisz do nas



Podaj kod z obrazka (5 znaków) (Podaj kod)

* oznaczono pola wymagane
Katarzyna Velinov, krewniacy, Marcin Velinov

Krewniacy - Europejska Fundacja Honorowego Dawcy Krwi 
adres do korespodencji : Domaniewska 35A lok 41, 02-672 Warszawa, Tel. 602 33 11 33
© 2012 KEFHDK. Wszelkie prawa zastrzeżone.
Światowa Fundacja Promocji Krwiodawstwa - Krew dla Życia
ul. Mokotowska 58/10, 00-543 Warszawa, Tel./fax 22 620 51 52
© 2011 SFPKKZ. Wszelkie prawa zastrzeżone.